Meten we wel wat we meten? Over conceptuele verwarring binnen het AMPD

In mijn vorige artikel introduceerde ik het idee dat de term 'persoonlijkheidsstoornis' een misleidend etiket zou zijn. Op basis van het werk van Zavlis & Fonagy (2025) zagen we dat de kern van de problematiek niet zozeer in de ‘persoonlijkheid’ als geheel ligt, maar specifiek in het relationele functioneren. Zowel de onderliggende trekken, de waarneembare gevolgen als de geleefde ervaring van clinici en cliënten wijzen in dezelfde richting: we hebben het in essentie over een relationele stoornis.

Dat pleidooi is echter niet het eindpunt, maar het begin van een diepere vraag: als de overkoepelende term al wankelt, hoe zit het dan met de interne logica van de diagnostische modellen die we gebruiken om deze stoornis vast te stellen? Hoe kan het dat modellen als het Alternatieve Model voor Persoonlijkheidsstoornissen (AMPD) uit de DSM-5, met zijn ogenschijnlijk logische opdeling in Criterium A (disfunctioneren) en Criterium B (maladaptieve trekken), deze conceptuele verwarring juist lijken te versterken?

Met de kritische analyses van onder meer Wright & Ringwald (2022) als leidraad, lees je over het beperkte onderscheidend vermogen en de paradoxale overlap binnen het model zelf, om uiteindelijk uit te komen bij een cruciale, maar vaak vergeten, scheiding: die tussen de kern van de pathologie en de stijl waarin deze zich uitdrukt.

Een beperkt onderscheidend vermogen

Een hardnekkige overtuiging in mijn supervisieruimte is dat persoonlijkheidstrekken de unieke bouwstenen zijn voor persoonlijkheidsstoornissen. Het AMPD, met zijn Criterium B (maladaptieve trekken), is op deze aanname gebouwd. Maar het bewijs wijst in een andere richting. Maladaptieve trekken zijn allesbehalve exclusief voor persoonlijkheidsstoornissen; ze vormen de onderstroom van vrijwel de gehele psychopathologie. De relatie tussen persoonlijkheid en psychopathologie is niet “voorbehouden“ aan persoonlijkheidsstoornissen.

Sterker nog, de associaties tussen basale persoonlijkheidstrekken en andere psychische stoornissen (in termen van DSM-5) zijn vaak krachtiger dan die met de persoonlijkheidsstoornissen zelf. Een meta-analyse toonde bijvoorbeeld aan dat de gemiddelde correlatie tussen neuroticisme en classificaties als angst- en stemmingsstoornissen bijna dubbel zo hoog was als de gemiddelde correlatie tussen neuroticisme en persoonlijkheidsstoornissen. Dit geldt niet alleen voor neuroticisme; ook trekken als extraversie en consciëntieusheid laten vaak sterkere verbanden zien met bijvoorbeeld dysthymie en sociale fobie dan met enige persoonlijkheidsstoornis. Het argument dat een model gebaseerd op trekken een helder onderscheidend vermogen biedt, is dan niet langer houdbaar. Als trekken alle stoornissen definiëren, wat definieert dan specifiek de persoonlijkheidsstoornis?

Paradox binnen het AMPD

Het AMPD werd deels geïntroduceerd om de notoir hoge comorbiditeit en overlap van het oude categoriale systeem te verhelpen. Ironisch genoeg creëert het model zijn eigen, dieperliggende probleem van redundantie. Onderzoek toont een zeer hoge mate van overlap aan, niet alleen tussen Criterium A (persoonlijkheidsfunctioneren) en Criterium B (trekken), maar ook tussen de maladaptieve trekken onderling. De verschillende trekken zijn vaak zo sterk met elkaar gecorreleerd dat hun unieke bijdrage aan het voorspellen van uitkomsten minimaal is.

De oorzaak hiervan? Dat ligt in het feit dat de 'maladaptiviteit' al in de (pathologische) trekken van Criterium B zelf is ingebakken. Dit is precies de algemene disfunctie die Criterium A juist poogde te isoleren als de kern van de stoornis. We meten dus in feite twee keer hetzelfde, wat de hoge correlaties kunstmatig opdrijft. Dit is fundamenteel anders dan de relatie tussen criteria bij andere stoornissen, waar Criterium A het kernfenomeen definieert (bv. trauma) en de volgende criteria de specifieke presentatie beschrijven. Binnen het AMPD zijn de kern (Criterium A) en de presentatie (Criterium B) zo met elkaar verweven dat ze nauwelijks nog van elkaar te onderscheiden zijn.

“We verwarren de stijl waarin iemand lijdt met de kern van het lijden zelf.”

‘Kern versus Stijl’

De uitweg uit deze verwarring ligt in het maken van een scherp onderscheid tussen de kern van de pathologie en de stijl waarin deze zich manifesteert. Het groeiende bewijs suggereert dat de ware kern, dat wat persoonlijkheidsstoornissen onderscheidt van andere psychopathologie, het disfunctioneren op het vlak van zelf en interpersoonlijke relaties is, zoals Criterium A dit poogt te vatten. De maladaptieve trekken van Criterium B zijn dan niet de kern, maar de specifieke 'stijl' of 'smaak' waarin dit kernprobleem zich uitdrukt.

Door deze scheiding niet te maken, en erger nog, te overwegen Criterium A te laten vallen ten faveure van een puur op trekken gebaseerd model, gooien we het kind met het badwater weg. We zouden dan het enige element elimineren dat poogt te definiëren wat uniek is aan deze problematiek. De oplossing is niet om te kiezen tussen A of B, maar om te erkennen dat A wijst naar de fundamentele disfunctie, terwijl B de diverse manieren beschrijft waarop deze disfunctie zichtbaar wordt. Zonder een helder gedefinieerde kern blijft onze diagnostiek een exercitie in het beschrijven van symptomen zonder het onderliggende probleem echt te begrijpen. Zonder aandacht voor de relationele patronen die de klachten in stand doen houden.

Laten we ons inspannen om voorbij het louter beschrijven van ‘trekken’ of klachten te komen en in de diagnostiek bij te dragen aan een theorie waarin de interpersoonlijke kern van de pathologie echt centraal staat.