Wat is dimensionele diagnostiek? Van hokjes naar spectra

Dimensionele diagnostiek beschrijft psychische klachten als posities op continue spectra, in plaats van als categorieën die je wel of niet hebt. De vraag verschuift van "voldoet deze cliënt aan de criteria voor een depressieve stoornis" naar "hoe hoog scoort deze cliënt op internaliserende problematiek, en waar in die hiërarchie ligt het zwaartepunt".

Het meest uitgewerkte model is HiTOP, dat psychopathologie ordent in vijf lagen: van symptoomcomponenten via syndromen en subfactoren naar brede spectra en de overkoepelende p-factor.

Drie dingen veranderen daarmee in je diagnostiek. Comorbiditeit wordt informatie in plaats van ruis - twee classificaties op hetzelfde spectrum zijn geen twee stoornissen. Subklinisch lijden blijft zichtbaar, ook zonder dat het aantal vinkjes gehaald wordt. En de behandelindicatie kan op spectrumniveau worden gesteld in plaats van per label.

Hieronder werk ik dat uit, met de studie van Forbes et al. (2025) die de DSM-5 tot op symptoomniveau uit elkaar haalde en puur op data opnieuw ordende.

Het probleem met de 'hokjes'

Laten we eerlijk zijn: de realiteit in de spreekkamer laat zich zelden vangen in strikt gescheiden categorieën. De huidige classificatiesystemen, zoals de DSM en ICD, gaan er vaak vanuit dat je een stoornis ‘wel of niet’ hebt. Dit categorale denken heeft flinke beperkingen:

• Kunstmatige comorbiditeit: Omdat de grenzen tussen stoornissen vaag zijn, voldoen veel cliënten aan meerdere classificaties tegelijk, terwijl er vaak sprake is van één onderliggend probleem.

• Enorme heterogeniteit: Twee mensen met de diagnose ‘depressie’ of ‘PTSS’ kunnen totaal verschillende symptomen hebben en geen enkele overlap vertonen.

• Verlies van informatie: Door iemand in een categorie te plaatsen, verlies je de nuance van de ernst en de specifieke uitingsvorm van de klachten.

HiTOP: Van hokjes naar dimensies

Het HiTOP-model benadert psychopathologie niet als een verzameling losse ziektes, maar als een hiërarchisch systeem van dimensies. Zie het als het meten van bloeddruk: we spreken niet alleen van ‘wel of geen hoge bloeddruk’, maar meten de exacte waarden om de ernst en het risico te bepalen.

Het model is opgebouwd uit verschillende lagen, van smal naar breed, onderaan in het model, steeds verder naar boven:

1. Symptomen/Componenten: De specifieke klachten (bijv. slaapproblemen, sociale angst).

2. Syndromen: Clusters van klachten die vaak samen voorkomen (lijkt op DSM-stoornissen, maar dan dimensioneel).

3. Subfactoren: Groepen van syndromen (bijv. ‘Angst’ of ‘Distress’).

4. Spectra: De brede hoofddomeinen, zoals Internaliserend of Externaliserend.

5. Superspectra / P-factor: De overkoepelende kwetsbaarheid voor psychopathologie .

Het grote voordeel? Je hoeft niet meer te kiezen of iemand ‘net wel’ of ‘net niet’ aan een label voldoet. Iedereen past ergens op de dimensie, wat stigmatisering vermindert en ook subklinische klachten serieus neemt.

Wil je meer weten over HiTOP? Bekijk dan het artikel: de toegevoegde waarde van HiTOP.

De update van Forbes (2025): De data laten spreken

Recent hebben Forbes en collega's (2025) een fascinerende stap gezet. Ze hebben de DSM-5 als het ware 'uit elkaar geschroefd' tot op symptoomniveau en vervolgens puur op basis van data (hoe klachten in de praktijk samenhangen bij duizenden mensen) weer in elkaar gezet.

Dit leverde een aangescherpt model op dat op interessante punten afwijkt van de standaard HiTOP-indeling en de DSM:

• Diagnoses vallen uit elkaar: Veel traditionele DSM-classificaties, zoals Schizofrenie en Depressie, bleken enorm heterogeen. Hun symptomen waaierden uit over verschillende spectra.

• Nieuwe spectra: Er werd een duidelijk onderscheid gevonden in een spectrum voor Neurobiologische en Cognitieve Moeilijkheden. Dit domein omvat symptomen van ADHD, autisme en cognitieve functies, die in de DSM vaak versnipperd zijn.

• Eetproblematiek en Middelengebruik: In tegenstelling tot eerdere modellen, vormden Eetpathologie en Problematisch Middelengebruik in deze data-analyse aparte, robuuste spectra, in plaats van slechts onderdelen van internaliserend of externaliserend gedrag te zijn.

• The Big Everything: Aan de top van de hiërarchie vonden zij één overkoepelende dimensie die bijna alles omvat: gedrag, gevoel en cognitief functioneren. Ze noemen dit veelzeggend de "Big Everything". Dit is 1:1 vergelijkbaar met de p-factor in het HiTOP model.

Leuk om te delen: Forbes is hedendaags de voorzitter van het HiTOP consortium. Wil je meer weten over dit model? Bekijk dan het artikel: een kritische beschouwing van HiTOP.

Wat heb jij hieraan in de praktijk?

Misschien denk je: "Leuk die theorie, maar ik heb morgen weer gewoon een intake." Toch biedt deze manier van denken direct voordelen voor jouw diagnostiek en behandeling:

• Betere communicatie: In plaats van een cliënt te bestoken met vier labels, kun je uitleggen dat er sprake is van een verhoogde score op het Internaliserend spectrum. Dit verklaart waarom ze zowel somber als angstig zijn; het zijn uitingen van dezelfde onderliggende kwetsbaarheid.

• Efficiëntere screening: Je kunt 'getrapt' diagnosticeren. Begin met het screenen van de brede spectra. Is er geen sprake van externaliserend gedrag? Dan hoef je daar ook niet diep op in te zoomen. Is het internaliserende spectrum verhoogd? Dan kijk je pas welke specifieke syndromen (angst, distress, etc.) daarachter liggen.

• Behandelindicatie: Het model suggereert dat je interventies kunt inzetten op het niveau van het spectrum (transdiagnostisch werken). Als je de onderliggende neuroticisme of emotieregulatie aanpakt, behandel je in feite de angst én de depressie tegelijk.

• Erkenning van ernst: Het HiTOP model koppelt de mate van functionele beperking (hoeveel last heeft iemand ervan?) los van de symptomen. Je kunt dus erkennen dat iemand ernstig lijdt en zorg nodig heeft, zelfs als ze niet aan het arbitraire aantal vinkjes voor een DSM-diagnose voldoen.

“HiTOP vervangt de administratieve puzzel van labels door een helder profiel van menselijke kwetsbaarheid en kracht.”

Door de bril van HiTOP en het recente werk van Forbes et al. (2025) kijken we niet meer naar cliënten als verzamelingen van losse labels, maar zien we profielen van sterktes en kwetsbaarheden. Het model bevestigt wat we in de praktijk vaak al voelen: de grenzen tussen stoornissen zijn kunstmatig.

Het loslaten van het 'hokjesdenken' geeft ruimte om te zien wat er écht aan de hand is. Of het nu gaat om een complex neurocognitief profiel of een breed internaliserend probleem; dimensionele diagnostiek biedt een taal die recht doet aan de complexiteit van de mens tegenover je.

Wil je hiermee aan de slag? Probeer bij je volgende casusconceptualisatie eens niet te focussen op welk label het beste past, maar breng in kaart welke spectra verhoogd zijn. Kijk naar de samenhang. Het zou zomaar kunnen dat de puzzelstukjes dan ineens wel in elkaar vallen.