De Toegevoegde Waarde van het HiTOP Model

In de dagelijkse praktijk van de psychodiagnostiek is de DSM-5 vaak ons standaardkader. Toch lopen we allemaal tegen de grenzen van dit systeem aan. Denk aan de cliënt met een hoge mate van comorbiditeit, de patiënt die nét niet voldoet aan de criteria maar wel significant lijdt, of de veelgebruikte 'Niet Anders Omschreven' (NAO) classificatie die diagnostisch eigenlijk weinig zegt. Deze problemen zijn geen uitzondering; ze wijzen op een fundamentele spanning tussen ons categoriale systeem en de klinische realiteit.

Dit artikel duikt in de noodzaak van een dimensionele benadering van psychopathologie. We bespreken de beperkingen van een categoriaal systeem zoals de DSM en introduceren het Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) model. Dit data-gedreven, hiërarchische model biedt een alternatief dat beter aansluit bij de complexe werkelijkheid en de betrouwbaarheid van onze diagnostiek kan verhogen.

De Beperkingen van Categoriaal Classificeren (DSM)

De kern van de kritiek op systemen als de DSM en ICD is hun categoriale aard: een patiënt heeft een stoornis wel of niet. Uitgebreid onderzoek toont echter keer op keer aan dat de meeste psychopathologie dimensioneel is; klachten vallen op een continuüm van ernst.

Het 'in hokjes plaatsen' van deze dimensionele realiteit leidt tot diverse hardnekkige problemen in de diagnostiek:

• Hoge comorbiditeit: Het feit dat veel stoornissen samen voorkomen, suggereert dat de criteria elkaar overlappen of dat er gezamenlijke onderliggende aandoeningen zijn. Dit maakt de indicatiestelling voor behandeling complex.

• Heterogeniteit binnen diagnoses: Binnen één DSM-classificatie is de variatie enorm. Er zijn bijvoorbeeld meer dan 636.000 symptoom combinaties mogelijk om de diagnose PTSS te krijgen. Twee cliënten met dezelfde diagnose kunnen dus een totaal verschillend klachtenbeeld hebben.

• Lage betrouwbaarheid: De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van veel DSM-classificaties is laag en de ‘labels’ zijn vaak weinig stabiel over tijd.

• Het 'NAO'-probleem: Voor veel stoornisgroepen is 'Niet Anders Omschreven' (NAO) de meest gebruikte variant. Hoewel dit aangeeft dat zorg nodig is , geeft de classificatie zelf nauwelijks relevante informatie voor een behandelplan.

• Arbitraire afkappunten: De diagnostische drempels in de DSM zijn grotendeels gebaseerd op consensus tussen professionals, niet op empirisch onderzoek. Dit leidt onvermijdelijk tot verlies van diagnostische informatie.

• Stigmatisering: Een categoriale indeling suggereert een kwalitatief verschil tussen 'ziek' en 'gezond', iets waarvoor geen wetenschappelijke basis is.

HiTOP: Een Dimensioneel en Hiërarchisch Alternatief

Als antwoord op deze beperkingen is het HiTOP-model ontwikkeld door een groot consortium van wetenschappers. Het is een data-gedreven model dat is opgebouwd op basis van hoe symptomen, maladaptieve trekken en syndromen in de praktijk daadwerkelijk samen voorkomen. Het meest actuele model, kun je op deze pagina bekijken.

HiTOP structureert psychopathologie hiërarchisch. Dit biedt een flexibele structuur met meerdere detailniveaus, van heel specifiek tot heel breed:

1. Componenten & Syndromen: Op het laagste niveau bevinden zich de homogene symptoomcomponenten (zoals slapeloosheid, angst). Deze vormen samen coherente ‘syndromen’ (vergelijkbaar met DSM-classificaties zoals ‘gegeneraliseerde angst’ (GAS) of ‘sociale fobie’, maar dan dimensioneel).

2. Subfactoren: Deze syndromen clusteren samen in subfactoren. Een bekend voorbeeld is de subfactor 'distress', die syndromen als GAS, PTSS en depressie (MDD) samenbrengt.

3. Spectra: Subfactoren vormen samen brede spectra. De bekendste zijn het Internaliserende spectrum (dat o.a. de subfactoren ‘angst’ en ‘distress’ omvat) en de Externaliserende spectra (zoals ongeremd-externaliserend en antagonistische-externaliserend, die o.a. middelenmisbruik en antisociaal gedrag omvatten). Ook is er het spectrum van denkstoornissen en het onthechte spectrum. 

4. Superspectra: Bovenaan staat een algemene psychopathologiefactor (de 'p-factor'), die de algehele ernst van maladaptatie weergeeft.

De Diagnostische Meerwaarde van HiTOP

Door psychopathologie te beschrijven als een hiërarchie van dimensies, lost het HiTOP-model veel van de fundamentele DSM-problemen op:

• Comorbiditeit is geen 'probleem', maar data: Binnen HiTOP wordt de hoge comorbiditeit tussen bijvoorbeeld angst- en stemmingsstoornissen verwacht. Het wordt elegant verklaard doordat deze syndromen allemaal laden op hetzelfde onderliggende Internaliserende spectrum. Dit maakt het model spaarzamer: in plaats van zes losse diagnoses te noteren, kan men volstaan met de scores op één of twee spectra.

• Geen 'NAO' of 'tussen de hokjes' meer: In een dimensioneel systeem valt niemand 'tussen twee hokjes'. Iedere problematiek, ook milde of subklinische, kan worden beschreven als een combinatie van scores op de verschillende dimensies. Dit lost het probleem van de subklinische en NAO-diagnoses op.

• Hogere betrouwbaarheid en validiteit: De dimensionele constructen van HiTOP zijn betrouwbaarder en stabieler over tijd dan categoriale DSM-classificaties.

• Minder heterogeniteit: De componenten en syndromen in HiTOP zijn homogener (bestaan uit sterk gerelateerde kenmerken) dan de brede DSM-categorieën.

• Betere predictieve validiteit: Dimensionele scores voorspellen klinische uitkomsten – zoals chroniciteit, functionele beperkingen en behandeluitkomst – beter dan categoriale diagnoses.

Efficiëntere diagnostiek: Het model ondersteunt een stapsgewijze (top-down) benadering. Een clinicus kan beginnen met een brede screening van de spectra (bijv. internaliserend vs. externaliserend) en alleen inzoomen op de specifieke syndromen of componenten die verhoogd zijn. Behandeling kan zich vervolgens richten op de fundamentele problemen op spectrum-niveau.

"HiTOP verruilt de 'wel/niet' categorieën van de DSM voor een betrouwbaarder, dimensioneel spectrum."

Conclusie

Het categoriale model van de DSM-5, hoewel nuttig voor communicatie, kent serieuze wetenschappelijke en klinische beperkingen, met name rond comorbiditeit, heterogeniteit en arbitraire drempels. Het HiTOP-model biedt een empirisch onderbouwd, dimensioneel alternatief dat psychopathologie logisch organiseert in een hiërarchie van componenten, syndromen en spectra.

Deze dimensionele benadering verhoogt de betrouwbaarheid , verklaart comorbiditeit via gedeelde hogere-orde spectra , en voorkomt dat cliënten 'tussen de wal en het schip' vallen. Het omarmen van dimensioneel denken is niet alleen een academische exercitie; het scherpt onze diagnostische lens voor de complexe realiteit die onze cliënten presenteren en biedt handvatten voor effectievere diagnostiek.

Wil je meer weten over de specifieke structuur van de HiTOP-spectra, of hoe dit model zich verhoudt tot andere theoretische concepten? Houd de Kennisbank in de gaten voor toekomstige artikelen.