Diagnostiek is meer dan classificeren: de dynamiek achter het label

Een cliënt meldt zich aan met wat we 'sociale angst' noemen. Een ander met 'depressie'. Veelal wordt dat voldoende bevonden, om een behandeling te indiceren. Maar wat als we een stap terug doen? Wat is die angst precies? Is het een angst om bekritiseerd te worden, geworteld in een (onrealistisch) negatief zelfbeeld? Is het een angst om overweldigd of gecontroleerd te worden door de ander? Of is het de angst om de verbinding te verliezen, om 'op te lossen' in het contact?

In de supervisie-ruimte zie ik dat we ‘getraind’ worden om te classificeren. Specifiek in termen van DSM-5. Maar, een classificatie is geen verklaring. Het label vertelt ons wat de cliënt rapporteert, maar niet waarom. Dit is de fundamentele kloof tussen beschrijving en begrip - het verschil tussen het beschrijven ‘van de buitenkant’ en diepere, psychologische theorievorming.

Deze reflectie, gebaseerd op o.a. de speciale editie van het Tijdschrift voor Klinische Psychologie en Psychotherapie, betreffende ‘persoonlijkheidsdynamiek’ (2025), is een nieuw pleidooi om onze diagnostische blik te verleggen: van het statische label naar het begrijpen van de levende, functionele dynamiek die eronder schuilgaat.

Hetzelfde Label - Verschillende Verhalen

Denk aan twee cliënten, beiden met het label 'depressie'. Bij cliënt A wordt de depressieve episode primair geactiveerd in situaties van falen, afwijzing of vernedering. De kern is een diepe schaamte en een gevoel van waardeloosheid. Bij cliënt B ontstaat de depressie juist wanneer een belangrijke zorgrelatie wegvalt en de cliënt op zichzelf is aangewezen. De kern is hier geen schaamte, maar een overweldigend gevoel van hulpeloosheid en het onvermogen om voor zichzelf te zorgen.

We zien dat eenzelfde observeerbare uitkomst - een symptoom of stoornis - voort kan komen uit totaal verschillende onderliggende processen. Dit is in de klinische praktijk eerder regel dan uitzondering. Het ‘label’ is identiek: de behandeling kan dat echter niet zijn.

Ons primaire classificatiesysteem (de DSM-5), is descriptief en atheoretisch. Het biedt geen kader voor deze etiologische verschillen. Een protocollaire behandeling voor 'depressie' zal bij cliënt A moeten ingaan op het uitgesproken negatieve zelfbeeld, terwijl het bij cliënt B moet raken aan het onvervulde verlangen naar zorg en afhankelijkheid. Zonder dit onderscheid blijven we aan de oppervlakte. Een effectieve behandeling moet etiologie-georiënteerd zijn, niet label-georiënteerd.

De Functie van het Gedrag of Symptoom

De volgende cruciale stap is het symptoom niet te zien als een 'fout' in het ‘systeem’, maar als een disfunctionele oplossing. Symptomen, hoe pijnlijk ook, hebben een regulerende functie.

De sociale vermijding van de cliënt uit de introductie dient een doel: het voorkomt de confrontatie met een dieperliggend, onbewust en pijnlijk gevoel. De vraag is dus niet dat de cliënt vermijdt, maar wat er wordt vermeden. Dit raakt aan de kern van wat we het 'niveau van persoonlijkheidsfunctioneren' noemen: de basale psychologische vaardigheden die iemand heeft ontwikkeld met betrekking tot het zelf en interpersoonlijke relaties (ofwel: het A-Criterium in het AMPD).

Dit functioneren, of het gebrek daaraan, ontstaat in de vroege kindertijd, in een samenspel tussen temperament, vroege hechtingsrelaties en omgeving. Wanneer de ontwikkeling van deze vaardigheden (zoals mentaliseren of het integreren van 'goede' en 'slechte' aspecten van het zelf of ander) verstoord raakt, heeft een individu minder adaptieve manieren om met stress en interne conflicten om te gaan. De ernst van de pathologie wordt dan bepaald door het samenspel tussen de kracht van het actuele conflict en het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren. Het symptoom is de noodoplossing die overblijft.

Het ‘Gelaagde’ Zelf

Naast dat eenzelfde observeerbare uitkomst voort kan komen uit totaal verschillende onderliggende processen, kan één onderliggend conflict zich ook op meerdere, soms tegenstrijdige, manieren uiten.

Het meest sprekende voorbeeld is het zelfbeeldconflict, dat we vaak koppelen aan narcisme. In de praktijk zien we vaak de 'actieve' verwerkingsmodus: de grandioze, dominante, zelfverzekerde buitenkant. Dit gedrag dient als afweer tegen de onderliggende angst voor inferioriteit.

Maar hetzelfde conflict kan zich ook uiten in een 'passieve' modus: de kwetsbare, introverte, defensieve en met schaamte gevulde presentatie.

Onderzoek toont aan dat dit niet simpelweg twee 'types' zijn, maar dat het wisselende toestanden kunnen zijn binnen dezelfde persoon. De grandioos presterende cliënt van vandaag kan de ineengestorte, kwetsbare cliënt van morgen zijn. Onze diagnostische blik moet scherp genoeg zijn om het onderliggende motivationele thema (de wanhopige regulatie van het zelfbeeld) te herkennen onder de wisselende en ogenschijnlijk tegenstrijdige gedragingen.

Diagnostiek in de Therapeutische Relatie

Als deze disfunctionele patronen geworteld zijn in vroege (en latere) relationele ervaringen, is er (dus) een plek waar ze gegarandeerd tot uiting komen: in de therapeutische relatie.

Dit maakt de therapeutische relatie zelf tot een bijzonder belangrijk diagnostisch instrument. Concepten als overdracht en tegenoverdracht zijn hierbij essentieel. Tegenoverdracht is geen 'fout' van de therapeut; het is cruciale data. Het is onze interne, emotionele respons op de (vaak onbewuste) overdracht van de cliënt. Het stelt ons in staat te ervaren hoe het is om een ‘belangrijke ander’ te zijn in het leven van de cliënt (complementaire tegenoverdracht).

Een dynamische casus-formulering, kenmerkt zich vanuit dit perspectief door vier vragen: hoe ervaart de cliënt zichzelf en de therapeut, versus hoe ervaart de therapeut zichzelf en de cliënt? De discrepanties daartussen leggen de kern van de dynamiek bloot.

Dit is ook waar 'breuken' in de alliantie (alliance ruptures) plaatsvinden. Een cliënt die zich plots terugtrekt (withdrawal rupture) of kritisch wordt (confrontation rupture), speelt vaak het kernconflict live uit in de sessie. Het vermogen van de therapeut om deze breuk te herkennen, te benoemen en succesvol te repareren is niet alleen een voorwaarde voor therapie; het is de therapie. Het is het moment waarop de cliënt een correctieve emotionele ervaring opdoet – een nieuwe, functionele oplossing voor een oud, pijnlijk conflict.

“diagnostiek is de kunst van het verklaren van de functie achter het symptoom.“

Classificeren is geen Diagnostiek

Echte diagnostiek is geen eenvoudige verhandeling van classificeren. Het is het voortdurende, nieuwsgierige en dynamische proces van verklaren - van psychologische theorievorming. Het is het doorgronden van de functie van het symptoom, het blootleggen van de onderliggende motivationele conflicten, het inschatten van het persoonlijkheidsfunctioneren en het herkennen van de interpersoonlijke patronen die zich voor onze ogen afspelen.