BAPD casusverslag: een voorbeeld
Staat je BAPD-traject voor de deur of zit je er middenin? Dan weet je dat het schrijven van de casusverslagen een cruciale, maar soms ook uitdagende stap is. Hoe structureer je je bevindingen op een manier die recht doet aan de cliënt én voldoet aan de officiële eisen? In dit artikel help ik je op weg door de structuur van een BAPD-verslag stap voor stap te doorlopen. Ik geef je concrete handvatten voor elk onderdeel, van aanmelding, het testpsychologisch onderzoek tot de ethische reflectie. Dit alles is gebaseerd op de officiële richtlijnen van het NIP, zodat je een verslag kunt schrijven dat niet alleen inhoudelijk sterk is, maar ook formeel klopt.
-
Hier beschrijf je alle persoonlijke gegevens die voor de casus van belang zijn. Uiteraard anonimiseer je deze gegevens. Vergeet vooral niet de context waarin het onderzoek uitgevoerd is (justitieel-forensisch kader; vrijwillig kader; ambulant / klinisch etc.).
-
Hier beschrijf je de reden van aanmelding volgens de verwijzer, of de aanvraag van de cliënt zelf. Beschrijf hierbij vooral ook de overwegingen bij en verantwoording voor de acceptatie van de vraagstelling in de gekozen formulering, of voor wijziging van de vraagstelling zoals deze bij je werd aangemeld.
Het aanvaarden van de verwijzing is een van de belangrijkste momenten in het proces van diagnostiek: besteed hier dan ook veel aandacht aan. Beschrijf of het gaat om een onderkennende vraag, een verklarende vraag of een vraag om indicatiestelling voor behandeling? Heb je overleg gehad met de verwijzer en wat zijn daarin de overwegingen en discussiepunten geweest?
Een goed begrip van de verwijsvraag / aanmeldvraag en de juiste afstemming met wie de vraag stelt ('verwijzer' of cliënt), kan veel problemen in het verdere proces voorkomen & draagt bij aan een stevig fundament voor je verdere psychologische onderzoek. Het wordt ook eenvoudiger om op basis van dit fundament richting te geven aan je onderzoek, de hypothesen en de onderzoeksopzet.
-
Deze paragraaf gaat over alle stukken informatie die al beschikbaar zijn van je cliënt, voordat jij jouw (vervolg-)onderzoek start. Dit gaat om het dossieronderzoek en hoewel dat eenvoudig klinkt, blijkt dat in de praktijk toch vaak minder eenvoudig. Doel is dat in zo weinig mogelijk woorden schrijft, wat al bekend is van je cliënt en voor zover dat relevant is voor de vraagstelling.
Specifiek kun je denken aan verwijsbrieven, doorgestuurde dossiergegevens, eerdere psychologische en/of psychiatrische onderzoeken, maar ook: het overleg met de verwijzer. In hoeverre heeft overleg met je verwijzer de verwijsvraag beïnvloed en op grond waarvan? Wat zijn jullie overwegingen geweest?
Wanneer het onderzoek verricht wordt in het kader van een lopende behandeling, beschrijf dan vooral het beloop van de aanmelding tot verwijzing ("gedurende behandeling viel op dat...").
-
Het formuleren van de onderzoekshypothesen is vaak een van de lastige aspecten van het schrijven van je BAPD. Het formuleren van goede hypothesen vraagt immers veel kennis van theoretische concepten en modellen die we binnen de (klinische) psychologie hanteren. Op deze pagina lees je meer over de theoretische concepten: multi-conceptuele diagnostiek. In alle gevallen geldt dat het verstandig is bij deze fase van het onderzoek, feedback en hulp te organiseren - laat iemand meedenken, of organiseer een supervisieproces t.b.v. de BAPD (lees hier meer over).
In meer algemene zin geldt dat je voor je BAPD indicerende, onderkennende en verklarendehypothesen kunt genereren. Voor de dagelijkse praktijk zijn de verklarende hypothesen het meest relevant (het gaat dan om een idee over waarom de klachten er zijn). Indicerende hypothesen (een idee wat zou kunnen helpen) zijn in de praktijk minder bruikbaar, doordat het een begrip van de klachten verondersteld. Idem voor onderkennende hypothesen (welke veelal gaan over het verkrijgen van een classificatie). Om het jezelf gemakkelijk te kunnen maken, adviseer ik je om op basis van de client- en aanmeldgegevens de onderzoeksvragen te formuleren en om verklarende hypothesen te genereren, indien je een verklarende onderzoeksvraag hanteert. Op deze manier voldoe je altijd aan de eisen die aan de BAPD gesteld worden.
Hieronder vindt je voorbeelden van de verschillende onderzoeksvragen en een toelichting op het definiëren van juiste verklarende hypothesen.
-
Van belang is dat je ten minste drie soorten onderzoeksvragen beschrijft, over al je drie BAPD-cases. Men onderscheidt verschillende soorten onderzoeksvragen, zoals hieronder weergegeven. De eerste 3 zijn bruikbaar voor je BAPD wanneer je binnen de GGZ werkt. De laatste 2 zijn meer toepasbaar binnen de arbeids- en organisatiepsychologie.
Verklarend: hoe moeten we [klachten / zorgen] begrijpen?
Onderkennend: zijn er psychische klachten? Is er sprake van klachten die te classificeren zijn als...?
Indicerend: wat zou een passende behandeling kunnen zijn?
Toewijzend: wie komt er het meest in aanmerking voor [plek, doel]?
Selecterend: wie is het meest geschikt, voor deze functie?
-
Om te illustreren hoe de verschillende theoretische concepten gebruikt kunnen worden om verklarende hypothesen te genereren, stellen we ons voor dat wij op verwijzing van de huisarts een jongeman zien, wie zich weinig zelfredzaam toont, wie passiviteit rapporteert en een hoge mate van besluiteloosheid, zelftwijfel en onzekerheid.
Vanuit een strikt 'cognitief model' zouden we de hypothese kunnen genereren dat vroege, disfunctionele schema's aanwezig zijn die de klachten in stand doen houden. In zo een geval vervolgen we de diagnostiek met schemavragenlijsten, een holistische theorie etc.
Vanuit het 'trekken-model' (de 'Big Five' persoonlijkheidskenmerken) zouden we de volgende hypothesen kunnen genereren:
Client zijn persoonlijkheid wordt gekenmerkt door een lage mate van consciëntieusheid, hetgeen wordt geassocieerd met [de klachten].
Client zijn persoonlijkheid wordt gekenmerkt door een hoge mate van neuroticisme, hetgeen wordt geassocieerd met [klachten], wat een verklaring zou kunnen zijn voor [de aanmeldklacht].
Deze twee hypothesen zouden we kunnen onderzoeken met onderzoeksmethoden, passend bij dit model (denk aan de NEO-PI-R, bijv.).
Vanuit weer een ander theoretisch model - het 'alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen' (AMPD), zouden we de hypothese kunnen hebben dat cliënt zijn mentale functies (i.r.t. identiteitsfuncties) verstoord zijn, welke resulteren in een vertekende waarneming van hemzelf en (mogelijk) anderen. Het is voor te stellen dat het zelfbeeld bijzonder negatief gekleurd is, waarmee dit een verklaring kan zijn voor de aanmeldklacht. Zo een hypothese kunnen we bijv. toetsen met de STIP-5.1 (lees verder: alles over de STIP 5.1) i.c.m. een zelfrapportagevragenlijst voor het niveau van persoonlijkheids-functioneren (bijv. de LPFS-BF).
Ook vanuit het 'structurele model' zijn hypothesen te genereren en laten we ook niet voorbij gaan aan het meer 'prestatiegerichte model': we zouden immers ook de hypothese kunnen hebben dat cliënt op een laag verstandelijk niveau functioneert (hetgeen we dan toetsen met een intelligentieonderzoek).
Je merkt wellicht dat het 'descriptieve model', of het 'DSM-5 Model' niet vermeldt wordt. Dat komt doordat DSM-5 classificaties in geen geval een verklaring bieden voor klachten. Een verklarende hypothese dat klachten te begrijpen zijn als een 'sociale fobie' bijvoorbeeld, is daarmee feitelijk incorrect. Wel kun je tot de conclusie komen in het psychologisch onderzoek dat klachten te classificeren zijn als een 'sociale fobie' in termen van DSM-5. Dat vergemakkelijkt een eventuele verwijzing en communicatie over klachten. Op deze pagina lees je meer over de problematische aspecten van het classificeren van klachten.
-
In de onderzoeksopzet verantwoord je de inspanningen die je geleverd hebt, om tot beantwoording van de onderzoeksvraag te komen. Probeer in ieder geval, de volgende vragen te beantwoorden:
op welke data heeft het onderzoek plaatsgevonden?
hoe heeft het onderzoek plaatsgevonden? Ofwel: welke methode is er gebruikt? Gaat dit om een onderzoeks-gesprek, een gesprek met een informant, dossierstudie of testpsychologisch onderzoek?
Hoe lang duurden de onderzoeks-gesprekken?
Wat is er verricht aan testpsychologisch onderzoek?
Voor je BAPD is het van belang dat je per casus minimaal twee onderzoeksmethoden gebruikt. Qua methoden gaat het hier om prestatietaken (denk aan intelligentie- en neuropsychologische tests), zelfrapportage (klachten, persoonlijkheid en/of het systeem) en beoordeling op basis van observatie, interpretatie of door een derde. Het kan helpend zijn de methode te beschrijven, bij de beantwoording van de vierde vraag (zoals hierboven geformuleerd). Indien je meer verdieping op de verschillende onderzoeksmethoden wenst, bekijk dan het betreffende artikel.
Tot slot verantwoord je, waarom je welke methode (en instrument) gebruikt hebt. Het gemakkelijkst is dit te doen, door deze te verbinden aan je onderzoekshypothesen. Afhankelijk van het theoretisch kader welke je hanteert, leidt het een (hypothese), tot het ander (wijze van toetsen):
"De vraagstelling betreft het verklaren van de klachten van cliënt. Op basis van de voorts beschikbare gegevens bestaat de hypothese dat er sprake is van ernstige, invaliderende persoonlijkheidspathologie welke een verklaring zouden kunnen zijn voor [...]. Om die reden wordt een gestructureerd interview afgenomen welke het niveau van persoonlijkheids-functioneren in kaart brengt (STIP 5.1), alsook een korte zelfrapportagevragenlijst (LPFS-R)".
Of: "... bestaat de hypothese dat stemmingsklachten zich verankerd hebben in client zijn persoonlijkheid. Om die reden wordt een zelfrapportagevragenlijst afgenomen betreffende pathologische persoonlijkheidskenmerken (PID-5) en wordt een informant gevraagd het zelfde instrument over client in te vullen".
Deze twee beschrijvingen zijn slechts voorbeelden, maar zouden je kunnen helpen bij het verantwoorden van jouw keuzes. Houd het eenvoudig en presenteer een en ander 'logisch'. Dat klinkt eenvoudig, maar blijkt in de praktijk eveneens ingewikkeld. Organiseer daarom hulp - bij collega's, of organiseer een supervisieproces.
-
In de sectie ‘Onderzoeksgesprek(ken)’ wordt een gestructureerde weergave gegeven van de informatie die tijdens het gesprek met de cliënt of diens systeem is verkregen. Dit kan bestaan uit zowel een intakegesprek als vervolggesprekken.
Het doel van deze sectie is om de klachtbeleving, de voorgeschiedenis, en de invloed op het dagelijks functioneren helder en gestructureerd te beschrijven. Om dit te organiseren, kun je gebruiken maken van de SCEGS-'kapstok'. Die staat voor Symptomen, Cognities, Emoties, Gedrag en Sociaal functioneren.
Het is belangrijk om naast deze componenten, ook aandacht te besteden aan contextuele factoren, biografische gegevens (het 'levensverhaal') en andere relevante gegevens.
Inleiding: Geef een korte inleiding met een overzicht van de situatie waarin het onderzoeksgesprek plaatsvond. Bijvoorbeeld: "Tijdens het onderzoeksgesprek van 45 minuten is cliënt uitgebreid bevraagd over zijn huidige klachten, voorgeschiedenis en de invloed van de klachten op zijn functioneren."
Klachtenpresentatie: Begin met een heldere beschrijving van de symptomen (S) zoals deze door de cliënt zijn gerapporteerd. Benoem de aard, ernst, duur en frequentie van de klachten. Het is belangrijk om de specifieke omstandigheden of triggers te vermelden die de klachten verergeren of juist verminderen.
Vervolgens beschrijf je de gedachten en overtuigingen ('cognities', C) van je cliënt, over de oorzaken, gevolgen en betekenis van de klachten. Dit geeft inzicht in de manier waarop je cliënt zijn eigen situatie begrijpt en welke overtuigingen mogelijk een rol spelen in het in stand houden van klachten.
Bijvoorbeeld: "Cliënt geeft aan te geloven dat zijn somberheid direct voortvloeit uit zijn slechte prestaties op het werk. Hij is ervan overtuigd dat zijn collega’s en leidinggevenden hem als incompetent zien, wat volgens hem zal leiden tot ontslag."
Dan kun je de emotionele impact (E) van de klachten beschrijven. Welke gevoelens roept de situatie bij je client op? Denk aan angst, verdriet, frustratie of andere emoties die bijdragen aan de beleving van het probleem / de klacht.
Bijvoorbeeld: "Cliënt ervaart sterke gevoelens van angst en onzekerheid over zijn toekomst. Hij voelt zich vaak machteloos en is bang dat hij niet meer in staat zal zijn om zijn werk te behouden, wat bijdraagt aan gevoelens van verdriet en frustratie."
Ook beschrijf je de gedragsmatige (G) reacties van je cliënt op zijn klachten. Wat doet hij, om zijn klachten te kunnen hanteren? Denk aan vermijdingsgedrag, piekeren, middelengebruik of juist gezonde manieren? Als je cliënt zich geheel weerloos toont tegenover zijn klachten, beschrijf je dat uiteraard ook.
Bijvoorbeeld: "Cliënt vermijdt steeds vaker sociale interacties en zegt zich terug te trekken van collega's op het werk. Ook piekert hij vaak over mogelijke fouten die hij gemaakt heeft en neemt hij minder initiatief in zijn werkzaamheden."
Tot slot sta je stil bij het sociaal functioneren (S). Je beschrijft hoe de klachten invloed hebben op het sociale en interpersoonlijke functioneren van je cliënt. Dit kan gaan over relaties met partners, familie, vrienden en werkrelaties.
Bijvoorbeeld: "Cliënt geeft aan dat zijn relatie met zijn partner gespannen is door zijn verminderde betrokkenheid bij gezinsactiviteiten. Ook op het werk merkt hij dat collega’s minder met hem communiceren, wat bijdraagt aan zijn gevoelens van isolement."
Sluit af met een samenvatting van de hulpvraag of doelen die tijdens het gesprek naar voren zijn gekomen. Dit helpt bij de verdere opzet van het onderzoek of het beoogde behandeltraject. "Cliënt vraagt om begeleiding bij het beter leren omgaan met stressvolle situaties op het werk. Hij wil inzicht krijgen in de onderliggende factoren die bijdragen aan zijn vermoeidheid en somberheid, en manieren vinden om deze aan te pakken."
Een dergelijke weergave van je (klachten-)anamnese is een essentieel onderdeel van een volledig verslag. Door gebruik te maken van het 'SCEGS' model en het volgen van een logische structuur, kan de informatie die je verkregen hebt overzichtelijk en helder worden gepresenteerd. Uiteraard kun je het zelfde 'model' hanteren voor de opzet van gesprekken met informanten (bijv. partner, familie et cetera. Lees hier meer over het nut van informanten-rapportage).
-
Het onderdeel 'Observaties en indrukken' in een BAPD-verslag biedt ruimte om je objectieve waarnemingen en subjectieve indrukken tijdens het diagnostisch proces te beschrijven. Dit omvat observaties tijdens intakegesprekken, testsessies en informele interacties (denk aan hetgeen opvalt bij het ophalen van de patiënt uit de wachtkamer, de wandeling naar de testkamer et cetera).
We willen gedrag beschrijven, maar ook non-verbale communicatie, spraak en taalgebruik, emotionele reacties en andere relevante kenmerken die kunnen bijdragen aan het diagnostisch beeld. De observaties dienen concreet en feitelijk te zijn, zonder directe interpretaties. Zo kan bijvoorbeeld worden opgemerkt dat de patiënt tijdens het intakegesprek vaak naar de grond keek en met zachte stem sprak, of dat hij rusteloos met zijn voet tikte en oogcontact vermeed tijdens stiltes. Dergelijke observaties geven inzicht in de manier waarop iemand zich presenteert en hoe hij of zij reageert op de situatie.
Ook het gedrag tijdens testafnames en andere diagnostisch contact is van belang. Dit kan inzicht geven in de werkhouding, concentratie en frustratietolerantie van de cliënt. Zo kan bijvoorbeeld genoteerd worden dat de patiënt bij moeilijke vragen hoorbaar zuchtte en zijn hoofd liet hangen, of dat hij bij aanvang van de test enthousiast was, maar gaandeweg stiller werd en minder initiatief toonde. Het is daarnaast zinvol om de emotionele toestand te beschrijven, voor zover die observeerbaar is. Wanneer iemand bijvoorbeeld zichtbaar geëmotioneerd raakt en tranen in de ogen krijgt bij het bespreken van de familiegeschiedenis, kan dit een belangrijk signaal zijn.
Spraak en taalgebruik kunnen eveneens aanwijzingen geven over het functioneren van een cliënt. Dit kan variëren van het spreken in korte, afgebroken zinnen tot het moeilijk vinden van woorden of opvallend formeel taalgebruik. Bijvoorbeeld: de patiënt sprak in korte, afgebroken zinnen en leek te aarzelen bij het formuleren van antwoorden. Verder is het van belang om rekening te houden met contextuele factoren die invloed kunnen hebben op de observaties. Zo kan het relevant zijn om te vermelden dat het gesprek plaatsvond aan het einde van de dag en de patiënt aangaf vermoeid te zijn. Of, dat omgevingsgeluiden afleidend hebben gewerkt ten tijde van de testafname.
Bij het uitwerken van observaties is het essentieel om een onderscheid te maken tussen wat feitelijk werd waargenomen en wat een mogelijke interpretatie daarvan is. Een observatie als de cliënt glimlachte tijdens het bespreken van stressvolle gebeurtenissen kan anders geïnterpreteerd worden afhankelijk van de context, bijvoorbeeld als tekenen van ongemak of juist als relativering. Door observaties zo zuiver en concreet mogelijk te beschrijven, ontstaat een helder en betrouwbaar beeld dat bijdraagt aan een gedegen diagnostisch verslag.
-
Hier presenteer je de resultaten. Dit is de plek waar je de data laat spreken, altijd in dienst van de hypothesen die je hebt opgesteld.
Rapporteer per hypothese: Vermeld per onderzoeksvraag en hypothese de uitkomsten voor ieder instrument. Geef niet alleen de scores, maar leg ook uit wat ze betekenen. Een T-score van <30 is één ding, maar wat zegt dat over jouw cliënt in deze context?
Betrek je observaties: Koppel terug naar wat je zag tijdens de afname. Geef aan hoe je observaties meewegen bij de interpretatie van de resultaten. Was er sprake van faalangst die de prestatie drukte? Of juist een opvallend doorzettingsvermogen? Dit geeft kleur en diepte aan de cijfers.
Toets en concludeer: Geef helder aan of de resultaten voldoen aan je vooraf opgestelde toetsingscriteria. Beargumenteer vervolgens of je een hypothese aanvaardt, verwerpt of misschien nog even aanhoudt.
-
Dit is misschien wel het meest uitdagende onderdeel. Het gaat hier om méér dan een samenvatting; je creëert een 'theorie van het individuele geval'. Hier leg je de puzzelstukjes in elkaar.
Verbind de informatie: In het integratieve beeld breng je alle informatie samen: de intake, de testresultaten, de observaties, de anamnese. Je beschrijft hoe deze elementen elkaar beïnvloeden en tot een coherent beeld leiden.
Onderbouw je verhaal: Verwijs naar de kennisbronnen (theorie, empirie) die je gebruikt om de verbanden die je legt te onderbouwen.
Wees kritisch: Een goed integratief beeld is niet te perfect. Vermijd 'onterechte coherentie' door ook de gegevens te vermelden die misschien niet helemaal in je verhaal passen. Dit toont aan dat je kritisch en wetenschappelijk te werk gaat.
-
Op basis van je integratieve beeld kom je tot de kern: de conclusies en het advies. Hier geef je antwoord op de oorspronkelijke vragen.
Formuleer heldere antwoorden: Trek duidelijke conclusies die direct aansluiten bij de onderzoeksvragen.
Geef een concreet advies: Doe aanbevelingen voor interventies of eventueel nader onderzoek. Zorg ervoor dat je advies praktisch en haalbaar is voor de cliënt en/of opdrachtgever.
-
In deze paragraaf kijk je in de spiegel. Het is een reflectie op jouw persoonlijke leerproces en professioneel functioneren tijdens dit specifieke diagnostische traject.
Wat waren jouw leermomenten? Wat vond je lastig en waarom? Tot welke inzichten ben je gekomen?
Denk breed: Reflecteer op je eigen (mate van) deskundigheid, de relatie met de cliënt, de keuze van instrumenten, hoe je omging met feedback in supervisie, enzovoort.
Kijk vooruit: De belangrijkste vraag is misschien wel: wat zou je een volgende keer anders doen?
-
Hier laat je zien hoe je in deze specifieke casus bent omgegaan met ethische vraagstukken.
Relateer aan de beroepscode: Bespreek aspecten als professionele verantwoordelijkheid, vertrouwelijkheid, het scheppen van duidelijkheid over je rol en het respecteren van de grenzen van je eigen deskundigheid.
Bespreek complexiteiten: Ga in op de 'zwakkere kanten' van het onderzoek. Bijvoorbeeld het gebruik van een instrument met matige psychometrische kwaliteiten, afwijkingen van de standaard afname, of andere factoren die de resultaten vertekend kunnen hebben. Dit toont professionele volwassenheid.
-
De bijlagen zorgen voor transparantie en maken je interpretatieproces toetsbaar voor de lezer.
Voeg relevante scores toe: Denk aan gestandaardiseerde scores, betrouwbaarheidsintervallen, etc.
Verantwoord je normkeuze: Maak expliciet welke normen je hebt gebruikt, zeker als je afwijkt van de handleiding.
Literatuurlijst: Zorg voor een correcte literatuurverwijzing volgens de APA-richtlijnen.
“Een sterk BAPD-verslag is geen samenvatting van data, maar een coherente theorie over een uniek individu.”
Conclusie
Het schrijven van een BAPD-casusverslag is een gestructureerd proces dat je dwingt om systematisch en reflectief te werk te gaan. Door de vaste elementen te volgen – van het zorgvuldig rapporteren van testresultaten en het vormen van een integratief beeld tot het reflecteren op je eigen leerproces en ethische overwegingen – creëer je een verslag dat zowel methodologisch als inhoudelijk sterk is. Zie dit proces niet als een horde, maar als een kans om je diagnostische vaardigheden aan te scherpen en te professionaliseren. Ga de uitdaging aan om van elke casus een leerervaring te maken. Mocht je hierbij ondersteuning willen, overweeg dan supervisie om je proces te verdiepen en je verslagen naar een hoger niveau te tillen.