De beperkte waarde van DSM-5 classificaties in de klinische praktijk

In dit artikel duiken we in een fundamentele uitdaging van ons vak: de beperkingen van het classificeren van psychopathologie met de DSM-5. Als psycholoog weet je hoe complex de stap van klacht naar classificatie kan zijn. Dit artikel biedt je een helder, wetenschappelijk onderbouwd overzicht van de inherente problemen van categoriale systemen en de redenen waarom een DSM-5 classificatie van beperkte waarde is voor het bepalen van een prognose en behandeling. De inzichten zijn gebaseerd op het werk van Michelini et al. (2021) en andere bronnen, en helpen je om kritisch te reflecteren op je eigen diagnostische proces.

De uitdaging van accuraat classificeren

Het accuraat diagnosticeren van mentale problemen en het verhelderen van de etiologie (de oorzaak) van klachten blijft een van de grootste uitdagingen in de klinische psychologie en psychiatrie. De media en beroepsverenigingen besteden hier steeds meer aandacht aan, en terecht. De mate waarin klachten verkeerd worden geclassificeerd, is problematisch. Een onderzoek binnen GGZ-instelling GGNET (2018) toonde bijvoorbeeld aan dat bij maar liefst 27% van de patiënten de primaire diagnose gewijzigd moest worden. Vaak werden problematieken als trauma, een licht verstandelijke beperking, verslaving en autisme over het hoofd gezien.

Deze problematiek raakt de kern van ons werk. Het onjuist classificeren van mentale problemen en het gebrek aan kennis over de etiologie houden elkaar in stand. Een verkeerde classificatie bemoeilijkt het onderzoek naar de oorzaken van stoornissen, terwijl een gebrek aan kennis over de oorzaken het moeilijk maakt om klachten correct te classificeren. Dit leidt tot een vicieuze cirkel die vooruitgang in het veld belemmert.

Beperkingen van de DSM-5

Hoewel de DSM-5 een veelgebruikt instrument is, kent het als categoriaal classificatiesysteem fundamentele beperkingen die de klinische bruikbaarheid voor prognose en behandeling beperken. Het is belangrijk om te benadrukken dat de DSM-5 expliciet niet bedoeld is om op basis van een classificatie een behandelprogramma te indiceren. De belangrijkste beperkingen zijn:

• Psychopathologie is continu: De DSM-5 hanteert artificiële categorieën, terwijl psychopathologie en de onderliggende processen in de natuur continu zijn. Dit kan leiden tot een lage betrouwbaarheid van diagnoses en diagnostische instabiliteit, omdat symptomen net wel of net niet aan de drempelwaarde voldoen.

• Wijdverspreide comorbiditeit: Het systeem focust op individuele diagnoses en negeert de wijdverspreide comorbiditeit en de ontwikkelingscontinuïteit tussen stoornissen. Dit ondermijnt de voorspelling van het ziekteverloop en de juiste behandelbeslissingen aanzienlijk.

• Heterogeniteit binnen diagnoses: Er is een enorme heterogeniteit binnen elke diagnose. Dit betekent dat personen met dezelfde classificatie sterk van elkaar kunnen verschillen, wat kan leiden tot variabele reacties op behandeling.

• Overlap van symptomen: Veel symptomen, zoals concentratieproblemen of anhedonie, komen bij verschillende classificaties voor. Deze overlap maakt differentiële diagnostiek bijzonder moeilijk en draagt bij aan foute diagnoses.

• Gebrek aan etiologische basis: De diagnoses zijn gebaseerd op symptoomrapportages en houden geen rekening met onderliggende etiologische en pathofysiologische mechanismen, die vaak dwars door diagnostische grenzen heen lopen. We begrijpen nog steeds onvoldoende de (neuro)biologische basis van veel psychische problemen, wat een veelgehoorde kritiek is op de DSM-5.

• Dubieuze betrouwbaarheid: Voor een veelheid aan classificaties binnen de DSM-5 is de tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid onvoldoende onderzocht of simpelweg dubieus, zeker als men de criteria hanteert die de COTAN als acceptabel beschouwt.

Deze punten betekenen niet dat classificeren nutteloos is, maar wel we ons bewust moeten zijn van de beperkingen van het systeem waarmee we werken.

"De DSM-5 is expliciet niet bedoeld om op basis van een classificatie een behandelprogramma te indiceren."

Andere factoren

Naast de systeembeperkingen van de DSM-5 spelen er natuurlijk ook menselijke factoren mee in het onjuist diagnosticeren. Denk hierbij aan oordeelsfouten, de neiging tot het overschatten van eigen kunnen en het feit dat er in de praktijk vaak geen feedback beschikbaar is over de juistheid van onze diagnoses. Omdat het psychodiagnostisch proces verstrekkende gevolgen kan hebben voor een cliënt – van langdurige, ineffectieve behandelingen tot demoralisatie – is het essentieel om hieraan te werken. Voldoende theoretische en praktische scholing, evenals supervisie, zijn daartoe van grote waarde.

Conclusie

Het correct classificeren van psychopathologie is een van de grootste uitdagingen in ons vak, mede door de fundamentele beperkingen van categoriale systemen zoals de DSM-5. Dit systeem reflecteert onvoldoende de continue aard van klachten, negeert de grote comorbiditeit en heterogeniteit, en is niet gebaseerd op etiologische mechanismen. Dit alles beperkt de waarde ervan voor prognose en behandeling aanzienlijk.

Het erkennen van deze beperkingen is geen eindpunt, maar een startpunt voor betere diagnostiek. Laten we deze kennis gebruiken om met een kritische en open blik te blijven kijken naar de complexe mens achter de classificatie.

In toekomstige artikelen zullen we dieper ingaan op alternatieve, dimensionele modellen zoals het Research Domain Criteria (RDoC) en de Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP), die pogen deze problemen op te lossen. Houd de Kennisbank in de gaten voor meer verdieping!